Türkiye'de özel hastaneye gittiğinizde iki kalem vardır: SGK'nın karşıladığı tutar ve hastanenin bunun üzerine ekleyebildiği fark ücreti. Tamamlayıcı sağlık sigortası (TSS) tam olarak bu ikinci kalemi üstlenir.
TSS nasıl çalışır?
Anlaşmalı bir özel hastaneye gidersiniz, poliçenizin olduğunu söylersiniz. Hastane sigorta şirketinden onayı (provizyon) kendisi alır. SGK payı devletten, fark ücreti sigortadan tahsil edilir. Sizin cebinizden çıkan tutar, poliçe şartları içinde kalan işlemlerde sıfırdır.
Bu mantığın iki doğal sonucu var:
- Aktif SGK'lı olmak şarttır. TSS, SGK'nın üzerine kurulu bir üründür; SGK'nız yoksa çalışmaz. O durumda ihtiyacınız olan ürün özel sağlık sigortasıdır.
- Yalnız anlaşmalı kurumlarda geçerlidir. Her şirketin SGK anlaşmalı özel hastane ağı farklıdır. Bu yüzden doğru soru "hangi şirket daha ucuz" değil, "kullanmak istediğim hastane hangi şirkette var" sorusudur.
Neleri karşılar?
- Yatarak tedavi: Ameliyat, yoğun bakım, oda ve refakatçi giderleri. TSS'nin çekirdeği budur ve en çok işe yaradığı yer de burasıdır.
- Ayakta tedavi: Muayene, tahlil, röntgen, MR. Genelde ek teminat olarak seçilir ve yıllık kullanım adediyle sınırlıdır. Yılda birkaç kez doktora gidiyorsanız primi fazlasıyla çıkarır.
- Doğum: Bekleme süresi dolduktan sonra normal doğum ve sezaryen. Planınız varsa zamanlamayı kaçırmamak kritiktir.
- Fizik tedavi: Doktor raporuyla, poliçede tanımlı seans sayısı kadar.
Neleri karşılamaz?
- Poliçe başlangıcından önce var olan rahatsızlıklar (mevcut hastalıklar). Sağlık beyanını eksiksiz vermek şart: eksik beyan, hasar anında ödemenin reddine yol açar.
- Anlaşmalı olmayan hastanelerde yapılan işlemler.
- Estetik amaçlı işlemler, diş (ek paket yoksa), gözlük gibi kalemler.
- Bekleme süresi dolmadan gerçekleşen doğum (çalıştığımız şirketlerde genelde 5 ay) ve bazı planlı ameliyatlar. Acil durumlar ve kazalar bekleme süresine tabi değildir.
Primi ne belirler?
Yaş, seçtiğiniz teminat yapısı (ayakta tedavi var mı, doğum var mı), kişi sayısı ve şirketin kurum ağı. Aynı kişi için şirketler arasında ciddi fark çıkabiliyor — bu yüzden tek şirketten fiyat almak, en uygun primi bulmanın en zayıf yolu.
Almadan önce sorun
- Trabzon'da gitmeyi düşündüğüm hastane bu şirkette anlaşmalı mı?
- Ayakta tedavi dahil mi, yılda kaç kullanım hakkım var?
- Doğum teminatının bekleme süresi ne kadar?
- Sağlık beyanımdaki maddeler için istisna ya da ek prim çıkıyor mu?
- Yenilemede prim nasıl artıyor?
Bu beş soruyu şirket bazında cevaplayıp yan yana koymak, işin tamamı. Bize doğum tarihinizi ve kullanmak istediğiniz hastaneyi söylerseniz, geri kalanını biz hallederiz — teklif formu bir dakikanızı alır.